民营医院骗保案访谈：谁决策谁担责，合规才是生命线

记者：杨律师您好。最近最高院发布的山西大同某民营医院骗取医保基金案尘埃落定，医院实际控制人艾某忠被判处十三年六个月有期徒刑，众多科室负责人也获刑十年以上。这起案件暴露出哪些深层次问题？对于医院骗取医保基金东窗事发，比如在医保稽查时被发现，究竟谁来担责？

杨树英律师：你好。这起案件非常典型，它揭示了一条由医院管理层主导、各个科室协同配合的系统性骗保黑产链。

关于“谁来担责”这个问题，很多民营医院的投资者和从业者有个误区，认为上了法庭，找个“临时工”出来顶罪，或者把责任推给具体的经手医生就万事大吉了。但从这起判例来看，司法机关的打击重点非常明确，那就是穿透表象，追究实际控制人和主要管理者的刑责。

你看，本案中虽然法定代表人变更为艾某宇，但法院最终认定艾某忠是“实际控制人”。因为他主持出资、多次召集同伙商议骗保，他在整个犯罪链条中起决定、指挥作用。因此，他获刑最重。这传递了一个鲜明信号：谁决策、谁组织、谁受益，谁就负首要责任。

同时，科室负责人也不是局外人。内科、骨科是主要的执行部门，张某才、李某等人作为中层管理者，直接组织了虚假住院、伪造病历等具体行为，属于主犯，同样面临十年以上的重刑。所以，一旦案发，从幕后老板到一线科室主管，谁也别想跑。

记者：这个案子中，被告人采取了“虚增药品进价、重复入库、空挂床”等复杂手段。对于这类极具专业隐蔽性的骗保犯罪，律师在法庭上如何为当事人进行有效辩护？

杨树英律师：这是个好问题。这类案件的有效辩护，不能寄希望于彻底脱罪，必须立足于刑事实务的现实，围绕“数额、地位、证据、情节”四个核心维度展开“精细化辩护”。

第一，打“诈骗数额”的认定。 这是量刑最关键的变量。本案中，法院明确将未拨付的200余万元认定为“诈骗未遂”。这一点极为重要。根据刑法规定，未遂犯可以比照既遂犯从轻或减轻处罚。辩护律师必须要把医保局审核拨付的款项与上传但未拨付的数据严格区分，尽一切可能剥离出未遂部分，为当事人争取降档量刑的空间。

第二，打“主从犯”的认定。 这起案件是一个典型的共同犯罪，区分主从犯直接决定了刑期是十年以上还是十年以下。像对赵某的辩护就非常成功，法院认定他“起次要作用、具有自首等情节”，最终只判了四年，比其他同案犯少了六年以上。辩护律师可以从几个角度切入：当事人是否仅是执行指令的医务人员？是否没有参与策划、分赃？作用是否明显较小？对于受雇拿工资、被迫配合的员工，应全力争取认定为从犯。

第三，打“犯罪数额与真实服务”的混同。 这是医疗骗保案件的特有辩点。医院确实为病人提供了真实的基础治疗，只是在某些项目和药价上造假。辩护方需要委托专业的审计机构，尝试把真实的、合规的医疗服务费用，从庞大的诈骗总额中拆分出来。能剥离多少真实费用，就能“打掉”多少诈骗金额，这对量刑减让至关重要。

第四，打“主观故意与政策认知错误”。 有些行为，比如为完成转科任务而调剂床位，到底是行政违规还是刑事诈骗？辩护律师可以提出，当事人对医保政策的理解不够，其行为属于违规操作，不具备非法占有国家财产的诈骗故意。这个辩护策略很难完全脱罪，但在量刑协商中可能发挥作用。

记者：除了辩护，这起案件的典型意义中提到“宽严相济”，您怎么看？

杨树英律师：“宽严相济”在本案中体现得非常经典。对主犯艾某忠等六人，十年以上有期徒刑，是“严”，彰显了对系统性骗保的雷霆手段。对赵某，因其自首且作用小，减轻处罚，是“宽”，鼓励被告人积极投案、认罪认罚、退赃退赔。

这给所有涉案人员的启示是：一旦案发，切莫心存侥幸，第一时间聘请律师，通过认罪认罚、积极退还赃款等方式，争取最有利的情节。主动自首交代事实，可能就是十年以上和十年以下这天壤之别的分水岭。

记者：最后一个问题，这起案件给民营医院同行哪些警示？

杨树英律师：最大的警示就是合规是民营医院的唯一生存底线。医疗保障基金是高压线，不要用做生意的流量思维去搞医疗。本案中几乎全院系统性地造假，说明管理者把医保管当成了利润来源，这是极其危险的。民营医院要健康发展，必须建立真实、透明的财务和诊疗记录，定期进行内部合规审计，把个人责任和企业责任进行隔离。否则，艾某忠等人的今天，就是一些心存侥幸者的明天。